MELANOMA

DEFINISI

Melanoma adalah kanser kulit (tumor malignant) yang berasal di dalam sel-sel dalam kulit iaitu Melanosit (sel yang menghasilkan pigmen melanin pada warna kulit dan rambut. Melanoma biasa berlaku di kulit, selain itu melanoma juga berlaku dalam mata (melanoma intraocular), meninges, digestive tract, atau nodus limfa. 

INSIDEN

Tanda pertama melanoma adalah perubahan dalam saiz, bentuk atau warna tahi lalat. Tetapi melanoma boleh muncul pada badan sebagai mole. 

• Pada lelaki, melanoma yang paling sering adalah pada badan, antara bahu dan pinggul serta pada kepala dan leher
• Pada wanita, melanoma sering terjadi pada bahagian bawah kaki
• Melanoma lebih kerap berlaku pada orang yang mempunyai kulit cerah kerana kulit putih lebih mudah dirosakkan oleh cahaya matahari berbanding orang yang mempunyai kulit gelap. 
• Bagi mereka yang berkulit gelap, melanoma sering muncul: di bawah kuku di tangan dan kaki, pada tapak tangan dan tapak kaki

PROGNOSIS

Dengan diagnosis dan rawatan awal, peluang untuk pulih adalah besar. Peluang mendapat melanoma meningkat pada orang tua. Melanoma adalah kanser kulit yang serius dan dapat mengancam nyawa jika tidak dirawat pada peringkat awal. Jika ia tidak dikesan awal, melanoma boleh berkembang ke dalam kulit dan merebak ke bahagian badan yang lain (metastasis). Ia sukar untuk dirawat. 

ETIOLOGI

1. Pendedahan kepada ultaviolet radiasi (UVA dan UVB)

Adalah penyebab utama penyakit melanoma. Sinaran UV menyebabkan kerosakkan sel-sel DNA, iaitu thymine dimerization yang boleh bermutasi dalam gen sel. Apabila sel membahagi, mutasi tersebut direbakkan kepada generasi sel baru dan boleh menjadi tidak terkawal. Normalnya sel kulit berkembang secara terkendali –normalnya pada permukaan kulit sel kulit baru akan mendorong sel kulit mati sehingga terbuang. Tetapi ketika terjadi kerosakkan DNA, sel baru dapat tumbuh diluar kendali dan dapat membentuk sel kanser.

2. Jenis pekerjaan

Outdoor workers yang tidak menggunakan pelindung (seperti cream, sunblock) lebih mudah mendapatkan melanoma berbanding dengan indoor workers. Pada laki-laki, biasanya berlaku di bahagian belakang badan, dan perempuan pada kaki.

3. Radiasi dari lampu (radiasi UV tiruan)

Penggunaan sunbeds (with deeply UVA rays) sangat meningkatkan risiko mendapatkan melanoma

4. Bahan Kimia

Terdedah bahan kimia dalam jangka masa lama seperti arsenic, nikotin, tar dan minyak 

5. Genetik/Faktor Keturunan

Jika ada salah satu anggota keluarga yang mempunyai sejarah melanoma maka ahli keluarga yang lain berkemungkinan mendapatkan penyakit yang sama kerana mutasi di CDKN2A dan CDK4.

FAKTOR RISIKO

1. Pendedahan kepada cahaya matahari

Sinaran UVA dan UVB adalah merbahaya kepada kulit dan boleh mencetuskan kanser kulit, termasuk melanoma. Orang yang tinggal di lokasi yang mendapat lebih banyak cahaya matahari seperti Florida, Hawaii, dan Australia senang mendapat kanser kulit.

2. Moles

Terdapat 2 jenis moles:

• Normal moles: kecil, “beauty marks”
• Atypical moles: atau “displastik Nevi”. 

Tanda-tanda terbentuknya melanoma adalah:

• Bintik atau tahi lalat (mole) semakin membesar
• Perubahan warna pada tahi lalat, terutama pigmentasi merah, putih dan biru di kulit sekelilingnya
• Perubahan pada kulit diatas bintik yang berpigmen, misalnya perubahan konsistensi atau bentuk

3. Jenis kulit

Melanoma lebih kerap berlaku pada orang yang mempunyai kulit cerah yang mudah terbakar atau jeragat (orang ini biasanya mempunyai rambut merah atau perang dan bermata biru) kerana kulit putih lebih mudah dirosakkan oleh cahaya matahari berbanding orang yang mempunyai kulit gelap. 

4. Sejarah Keluarga (genetic) 

1:10 pesakit disahkan dengan penyakit melanoma mempunyai ahli keluarga dengan sejarah melanoma. 

5. Immunosuppressive

Compromised immune systems  akibat kemoterapi, pemindahan organ, terdedah kepada cahaya matahari dan penyakit seperti HIV/AIDS atau limfoma

PATOPHYSIOLOGY 

Melanoma adalah berasal dari melanosit yang berada di kulit dan menghasilkan melanin pelindung yang terkandung dalam lapisan basal epidermis diantara dermis dan epidermis. Melanoma boleh berlaku sebagai pertumbuhan kulit baru yang kecil (mole) dan berpigmen pada kulit yang normal. Kulit yang terdedah sinar matahari terlalu lama dan juga pigmented mole adalah faktor yang sering menyebabkan berlakunya melanoma. Melanoma merebak ke bahagian tubuh yang lain (metastasis), yang mana akan terus membiak dan merosakkan tisu-tisu kulit. Apabila pertumbuhan melanoma ke dalam kulit sedikit, maka kemungkinan untuk sembuh adalah besar. Tetapi apabila melanoma telah membiak ke dalam kulit dan merebak melalui aliran darah boleh menyebabkan kematian.

MANIFESTASI KLINIKAL

Biasanya, tanda pertama melanoma adalah perubahan dalam saiz, bentuk, warna pada tahi lalat (mole). Melanoma mungkin menjadi hitam, tidak normal, gatal, burning sign, atau sakit.

A = Asimetri 

Satu/sebahagian daripada tumor berbeza dari bahagian-bahagian lain, tidak sepadan 

B = Border 

Sempadan tumor tak menentu. Pinggir sering bergerigis, bertakuk, kabur atau tidak teratur, pigmen boleh merebak ke dalam sekeliling kulit

C = Colour (warna) 

Tumor mungkin mempunyai warna yang berbeza. Warna tidak sekata. Warna hitam, coklat, dan tan may be present. Kawasan putih, kelabu, merah, pink atau biru boleh dilihat.

D = Diameter

Terdapat perubahan dari segi saiz, 1/4 inci or 6 milimeter

E = Evolving :  pertumbuhan lesi dan berubah warna serta rupa  

JENIS-JENIS MELANOMA

1. Superficial spreading melanoma (about 70% of diagnosed cases)

2. Melanoma nodular (about 15% of diagnosed cases) 

3. Lentigo maligna melanoma (about 10% of diagnosed cases)

4. Acral lentiginous melanoma (about 5% of diagnosed cases)

KOMPLIKASI

Komplikasi melanoma adalah

a) Perebakan ke organ lain: otak, paru-paru, tulang, liver dan kulit

b) Kerosakkan tissue bahagian dalam 

c) Kesan sampingan treatment:

• Sakit

• Loya

• Hair loss

• Fatigue

d) Kematian mungkin berlaku: berlaku pada peringkat lewat, melanoma akan merebak

PENYIASATAN DIAGNOSTIK

• Ambil sejarah keluarga 

Termasuk sejarah mana-mana kanser kulit dalam ahli keluarga

• Ambil sejarah perubatan 

Ubatan yang pernah diambil, cream atau losyen

• Biopsi 

adalah satu-satunya cara untuk membuat diagnosis yang tepat. Dalam prosedur ini,

doktor cuba untuk melakukan excisional biopsy. 

• Shave off

Lakukan cukuran dibawah kulit untuk elak mikroorganisma. Biasanya dilakukan di Operating theatre dengan pemberian bius setempat untuk memeriksa sel-sel kanser.

Penyiasatan diagnostik yang lain, iaitu:

• Blood test

Seperti FBC, TWBC untuk kesan infeksi dan inflamasi 

• Chest X-Ray

Untuk periksa keadaan paru-paru dan mengesan jika berlaku metastasis di paru-paru.

• CT (Computed Tomography) scan 

Untuk memeriksa perubahan pada kulit dan tahap perebakan kanser.

• MRI (magnetic resonance imaging)  

Untuk mengesan rebakan kanser ke organ lain

• PET scan (positron emission tomography scan) 

Untuk mengesan kemungkinan berlakunya metastasis kanser 

RAWATAN MELANOMA

Pesakit melanoma boleh dirawat dengan cara menjalani pembedahan, kemoterapi, terapi biologi, terapi radiasi atau gabungan rawatan.

1. Pembedahan

Kebanyakan kanser kulit boleh dipotong daripada kulit dengan cepat dan mudah. Kadangkala kanser tersebut dibuang sepenuhnya semasa biopsy dijalankan dan rawatan susulan tidak diperlukan. 

Surgeon mungkin akan melakukan skin graft iaitu menggunakan kulit dari bahagian badan pesakit untuk menggantikan kulit yang telah dibuang. Nodus limfa berhampiran dibuang kerana kanser boleh merebak melalui system limfa.

2. Kemoterapi

Kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanser. Ubat yang diberikan adalah melalui cycle dan tempoh rawatan diikuti dengan tempoh pemulihan.

  Cara pemberian kemoterapi, adalah:

• Oral atau suntikan: ubatan memasuki aliran darah dan menuju ke seluruh badan

• Isolated limb/arterial perfusion 

Untuk melanoma pada lengan atau kaki, ubat kemoterapi akan dimasukkan ke dalam aliran darah. Ini membenarkan ubatan mencapai tumor secara langsung. 

 

3. Terapi Biologi (Imunoterapi)

Adalah satu bentuk rawatan yang menggunakan system imun badan, sama ada secara langsung atau tidak langsung untuk melawan kanser atau mengurangkan kesan-kesan sampingan rawatan. Terapi biologi ini menggunakan bahan cytokines. Badan manusia menghasilkan sitokinin dalam jumlah kecil sebagai tindak balas kepada jangkitan. Dalam sesetengah kes, terapi biologi yang diberikan selepas pembedahan boleh membantu mencegah melanomadari berulang. Interferon alfa dan interleukin-2 (IL2 atau aldesleukin) boleh disyorkan selepas pembedahan.

4. Radiasi

Kanser kulit bertindak balas dengan baik terhadap terapi radiasi (juga dipanggil radioterapi), yang menggunakan sinaran tenaga-tinggi untuk merosakkan sel-sel kanser dan menghentikan pertumbuhannya. Para doktor sering menggunakan kaedah rawatan ini bagi kanser-kanser yang timbul di kawasan-kawasan yang sukar dirawat dengan pembedahan seperti kelopak mata, hujung hidung, atau telinga. Beberapa rawatan mungkin diperlukan untuk menghapuskan semua sel-sel kanser. Terapi radiasi mungkin menyebabkan ruam atau menjadikan kulit di kawasan tersebut kering atau merah. Perubahan warna kulit dan/atau tekstur mungkin terbentuk selepas rawatan selesai dan mungkin menjadi lebih kelihatan beberapa tahun kemudian.

5. Curettage and Elektrodesikasi

Pihak doktor selalunya menggunakan jenis pembedahan yang dipanggil kuretage. Selepas ubat bius mengebaskan kawasan yang berkenaan, kanser tersebut dikaut dengan kurette, satu alat yang berbentuk sudu tajam. Kawasan tersebut juga dirawat dengan elektrodesikasi. Arus elektrik dari mesin khas digunakan untuk mengawal pendarahan dan membunuh apa juga sel kanser yang tinggal disekitar luka tersebut.

6. Cryosurgery

Kesejukan yang ekstrem mungkin digunakan untuk merawat keadaan kulit pada awal permbentukan kanser, seperti aktinik keratosis, begitu juga kanser kulit tertentu. Dalam cryosurgery, cecair nitrogen dibubuh ke ketumbuhan untuk membeku dan membunuh sel-sel yang tidak normal. Selepas kawasan tersebut cair, tisu-tisu mati akan terkupas. Lebih dari satu pembekuan mungkin diperlukan untuk membuang keseluruhan ketumbuhan tersebut. Cryosurgery selalunya tidak menyakitkan, tetapi pesakit-pesakit mungkin mengalami kesakitan dan pembengkakkan selepas kawasan tersebut cair.

7. Terapi Laser

Terapi laser menggunakan sinaran cahaya yang halus untuk membuang atau menghapuskan sel-sel kanser. Pendekatan ini kadangkala digunakan bagi kanser yang melibatkan hanya lapisan luar kulit.

MEDICATIONS

a) Kemoterapi Topikal

Kemoterapi topical adalah penggunaan dadah anti kanser dalam bentuk krim atau losen yang dibubuh kepada kulit. Aktinic keratosis boleh dirawat secara efektif dengan dadah anti kanser fluorourasil (juga dipanggil 5-FU). Kaedah rawatan ini juga berguna bagi kanser-kanser yang terhad kepada lapisan kulit teratas. 5-FU tersebut dibubuh setiap hari untuk beberapa minggu. Keradangan yang teruk adalah biasa semasa rawatan, tetapi selalunya tidak meninggalkan parut.

b) Antibiotik therapy 

untuk elak infeksi dan inflamasi jika penyakit disebabkan oleh immunosuppressive 

• Topikal antibiotic: muporicin cream, fucidin cream

• Sistemik antibiotic: erythromycin, dicloxacillin, Metronidazole 

c) Corticosteroid

untuk kurangkan inflamasi, itching and scaling 

• Topikal steroid: hydrocortisone ointment 1%

• Sistemik steroid: Prednisolone 1mg/kg, Dexamethason.

Kesan anti inflammatory: Mengurangkan vascular permeability

Kesan sampingan corticosteroid: moon face, osteoporosis.

d) Emolient 

seperti cream aqueous, emulsifying

untuk melembapkan kulit dan mengurangkan gatal

e) Analgesic

untuk melegakan kesakitan. Seperti Paracetamol, Tramal, Voltaren, Ponstan

NURSING ASSESMENT

• Aduan pesakit:

Itching, sakit, lessions.

• Sejarah penyakit kulit pada ahli keluarga:

Penyakit kanser kulit pernah dialami oleh ahli keluarga/tidak.

• Jenis pekerjaan:

Bekerja di outdoor, indoor yang mempengaruhi pendedahan pada cahaya matahari

• Periksa kulit (terutama pada mole/tahi lalat):

- Bentuk: tidak simetri, tidak sempadan

- Sempadan: irregular

- Warna: perubahan warna, dark brown, hitam

- Diameter: pada amnya tidak lebih besar daripada 6mm

- Location: berlaku di belakang, dada, abdomen, hujung kaki dan kulit kepala, punggung, peha atau payudara

- Kelembapan: bersisik, cracked

- Bilangan: lebih dari 100 moles.

• Maklumat mengenai onset, tanda dan gejala, lokasi mole/tahi lalat, masa gatal dan kekerapan, pesakit rasa tidak selesa pada mole yang abnormal.

NURSING DIAGNOSIS:

1. Sakit berkaitan dengan gangguan fisiologikal dan proses penyakit

2. Takut dan bimbang berkaitan dengan pembedahan

3. Gangguan imej diri berkaitan dengan perubahan pada mole, warna dan adanya lesi di kulit

INTERVENSI KEJURURAWATAN

1. Sakit berkaitan dengan gangguan fisiologikal dan proses penyakit

Matlamat: 

sakit dapat dikurangkan, pesakit dapat rehat secukupnya

Intervensi Kejururawatan:

a. Pemerhatian

Lakukan pemerhatian kepada pesakit, seperti aduan, reaksi air muka, dengar aduannya dan tahap kesakitan untuk mengetahui tahap kesakitan dan merancang tindakan jururawat seterusnya

b. Rehat

Beri rehat secukupnya untuk kurangkan sakit

-  rancang aktiviti yang akan dilakukan. Lakukan procedure dalam satu masa untuk memberikan  rehat yang secukupnya dan dapat kurangkan sakit.

- persekitaran yang selesa, ventilasi yang baik, jauh dari bising, untuk memberikan masa rehat kepada pesakit

c. Bantu aktiviti harian pesakit

bantu pesakit memenuhi keperluan asas pesakit seperti meletakkan barang keperluan berhampiran dengan loker, kebersihan diri pesakit, sponging. Untuk kurangkan pergerakkan yang dapat menyebabkan kesakitan

d. Tanda Vital

monitor tanda vital setiap 4jam sekali untuk mengesan tanda-tanda kesakitan dan untuk melakukan tindakan seterusnya. Tekanan darah tinggi, tachycardia, tachypnea menandakan bahwa pesakit mengalami kesakitan 

e. Collaboration pemberian ubatan

beri ubatan atas preskripsi doctor iaitu analgesic untuk kurangkan sakit seperti Paracetamol, Tramal, Voltaren, Ponstan.

f. Sokongan emosi

beri sokongan emosi kepada pesakit dengan berbual-bual dengan pesakit, dengar aduan pesakit untuk memberi semangat, sokongan emosi dan kurangkan sakit.

g. Divertional therapy

lakukan aktiviti yang ia sukai seperti mendengarkan muzik, menonton televisyen untuk alihkan perhatian pesakit dari kesakitan.

Penilaian: pesakit mengadu sakit telah berkurangan dan pesakit boleh rehat dengan secukupnya. 

2. Takut dan bimbang berkaitan dengan pembedahan

Matlamat: 

kebimbangan (anxiety) berkurangan, pesakit lebih yakin dan sedia menjalani pembedahan

Intervensi Kejururawatan:

a. Nilai tahap takut dan bimbang dari segi 

- Non-verbal iaitu mimik muka atau senyap. 

- Verbal iaitu melalui aduan/luahan pesakit

Untuk mengetahui tahap kebimbangan dan dapat merancang tindakan jururawat selanjutnya.

b. Jelaskan kepada pesakit dan keluarganya mengenai proses persediaan sebelum pembedahan untuk memberikan keyakinan sebelum pembedahan dilakukan

- mengapa pembedahan perlu dilakukan

- ujian darah akan dilakukan oleh doctor

- keizinan pembedahan 

- persediaan bowel

- penjagaan selepas pembedahan

c. Rujuk kepada doctor untuk penerangan yang lebih jelas mengenai pembedahan. Reinvorce pesakit untuk mengetahui bahawa pesakit faham mengenai tujuan dilakukan pembedahan dan kurankan anxiety

d. Collaboration ubatan iaitu pemberian sedative sebelum pembedahan, seperti valium  untuk mengurangkan kebimbangan dan menggalakkan pesakit rehat.

e. Galak ahli keluarga beri sokongan kepada pesakit untuk kurangkan kebimbangan

f. Kenalkan kepada pesakit yang telah berjaya menjalani pembedahan yang sama untuk menambahkan keyakinan kepada pesakit.

Penilaian: pesakit faham mengenai pembedahan yang akan ia jalani.

3. Gangguan imej diri berkaitan dengan perubahan pada mole, warna dan adanya lesi di kulit

Matlamat: 

pesakit dapat mengekalkan hubungan dengan ahli keluarga dan orang di sekelilingnya serta tidak merasa rendah diri

Intervensi kejururawatan:

1. Beri penerangan kepada pesakit mengenai penyakit dan rawatan yang perlu diikutinya untuk kekalkan imej diri dan keyakinan 

2. Pakai pakaian yang menutupi kulit pesakit, baju lengan panjang, seluar panjang, longgar dan tidak terdedah untuk elak pesakit merasa rendah diri terhadap penyakitnya.

3. Galakkan pesakit untuk bertanya dan meluahkan perasaannya serta memberikan pendapat mengenai penyakitnya untuk elak rasa malu terhadap penyakitnya

4. Galakkan pesakit untuk melibatkan diri dalam aktiviti yang dilakukan untuk elak pesakit menyendiri dan merasa tersisih.

5. Nasihatkan pesakit supaya menjaga kebersihan diri untuk mengekalkan imej dirinya. Sapukan losyen/cream yang telah diarahkan doctor.

6. Galakkan ahli keluarga sentiasa berada di sisi pesakit untuk meningkatkan keyakinan diri.

7. Kenalkan dengan pesakit yang telah berjaya menjalani rawatan penyakit yang sama untuk memberikan keyakinan diri.

Penilaian: pesakit tidak merasa rendah diri dan dapat mengikuti rawatan yang diberikan semasa berada di hospital

PENDIDIKAN KESIHATAN

 Early detection

Periksalah kulit apabila memiliki faktor resiko melanoma secara teratur. Screening sangat penting untuk dilakukan intervensi apabila lesi kulit berkembang menjadi melanoma dan untuk kenalpasti perubahan pada kulit.

 Nasihatkan untuk tidak terdedah pada cahaya matahari secara langsung

Elak exposure kulit pada tengah hari terutama pada musim panas (10am-2pm) kerana mengandungi UVA dan UVB yang dapat mencetuskan kanser kulit.

 Gunakan sunscreen

Sapukan sunblock, losyen atau cream dengan SPF 15 (15-30 minit) sebelum keluar rumah untuk melindungi kulit dan elak kulit terbakar.

 Pakai pakaian yang melindungi kulit 

Seperti baju lengan panjang, seluar panjang, pakai topi atau cermin mata hitam bila perlu untuk melindungi kulit dan elak terdedah pada cahaya matahari secara langsung.

 Elak berjemur atau terdedah cahaya matahari terlalu lama

Kerana akan merosakkan sel-sel kulit, dan mencetuskan kanser kulit.

 Elak kulit kering

Kulit kering dapat menyebabkan ketidakselesaan. Nasihatkan pesakit untuk kerap mandi, gunakan krim pelembap serta merta selepas drying-off.

 Perenang harus reapplied waterproof sunscreen setiap 30 minit kerana waterproof sunscreen bertahan 30 minit sahaja untuk elak kulit terbakar.

 Diet seimbang

Nasihatkan pesakit ambil makanan seimbang, tinggi Vitamin D untuk kesihatan kulit seperti suplemen vitamin D, susu, fish liver oil, soy, greentea, nuts. Ambil cecair yang mencukupi 2-3 liter sehari untuk elak kulit kering.

 Lakukan Pemeriksaan kulit 

Masa terbaik untuk menjalankan pemeriksaan ini adalah selepas mandi. Periksa kulit di dalam bilik yang terang menggunakan cermin panjang dan cermin tangan. Cara terbaik adalah dengan mengenal pasti tahi lalat, blemish dan pertukaran dalam saiz, bentuk, atau warna tahi lalat. Periksa semua kawasan termasuk kawasan belakang, kulit kepala, di celah-celah punggung, dan kawasan genital.

 Tarikh susulan

Patuhi tarikh susulan mengikut jadual yang ditetapkan untuk progress penyakit dan datang dengan segera apabila berlaku keabnormalan pada kulit atau mole seperti sakit, gatal atau perubahan warna serta bentuk.