TRIAGE:

TRIAGE:

Is a process used to determine severity of illness or injury for each patient who enters the emergency department 

Putting the patient in the right place at the right time to receive the right level of care facilitates allocation of appropriate resources to meet the patient’s medical need.

The registered nurse as the appropriate person to perform patient assessment, which is essential for the triage process.

INTRODUCTION

• The use of advanced triage may become necessary when medical professionals decide that the    medical resources available are not sufficient to treat all the people who need help.
• This has happened in disasters such as volcanoes, thunderstorms, and rail accidents.
• In these cases some percentage of patients will die regardless of medical care because of the severity of their injuries. Others would live if given immediate medical care, but would die without it. 

TRIAGE

• is a system of sorting patients according to need when resources are insufficient for all to be treated. The term comes from the French tri (meaning sort).
• is process of assessing patients to determine management priorities.
• is used to sort patients into groups based on the severity of their health problems and the immediacy with which these problems must be treated.

TRIAGE CATEGORIES:

Patients are triaged into 4 categories: Red, yellow, green and Black.

These colours are typically intended to delineate injury severity. 

• Patients categorized as RED will die soon without intervention. They need immediate care.
• Patients categorized as YELLOW are seriously injured but can wait.
• Patients categorized as GREEN are typically the “walking wounded”. These patients have minor injuries.
• Patients categorized as BLACK are either dead or their injuries are not compatible with life and must be left.

The JumpSTART System

• R-Respirations: 15-45 is considered good. If not breathing, reposition, check P-pulse. If pulse, 5 rescue breaths. If continued apnea tag BLACK.
• A respiratory rate <15 or >45 is tagged RED.
• With a rate of 15-45, assess circulation. Assess a distal pulse for quality. If the distal pulse is weak or absent, tag RED.
• M-Mental status is based on AVPU. If the child is Alert, responds to Verbal or Pain, tag YELLOW. If unresponsive, tag RED.

URGENCY CATEGORIES

EDs use various triage systems with differing terminology, but all share this characteristic of a hierarchy based on the potential for loss of life.

Emergent patients have the highest priority– their condition are life-threatening and they must be seen immediately.

Urgent patients have serious health problems but not immediately life-threatening ones; they must be seen within 1 hour.

Non-urgent patients have episodic illnesses threat can be addressed within 24 hours without increased morbidity.

LANGKAH-LANGKAH PERANCANGAN TRIAGE

The goal of the triage process are to gather sufficient data for determining acuity, identify immediate needs, and establish rapport with the patient and family.

Use of the nursing process provides the necessary framework for a consistent approach for every patient.

1. Assessment
2. Diagnosis
3. Planning
4. Implementation
5. Evaluation

Assessment

This is defined as a rapid systematic collection of data relevant to each patient.

Subjective data provide information disclose by the patient or family whereas objective data are observable, measurable information.

The triage nurse must focus his or her investigation on history of the complaint and related symptoms and signs.

The “PQRST” mnemonic is one example of a systematic approach to patient assessment. 

COMPONENT	SAMPLE QUESTIONS
P (provokes)    Q (quality)    R (radiant)    S (severity)    T (time)	What provokes the symptoms? What makes it better? What makes it worse? What does it feel like? Where is it? Where does it go? Is it in one or more spots? If we gave it a number from 0 to 10, with 0 being none and 10 being the worst you can imagine, what is your rating? How long have you had the symptom? When did it start? When id it end? How long did it last? Does it come and go?

DIAGNOSIS

• Diagnosis is defined as analyzing information collected in the assessment phase to determine acuity needs.

PLANNING

• Planning is defined as determining a course of action for identified needs to meet the expected outcome
• The triage nurse differentiates urgency of problems and prioritizes care by assigning acuity level, designating an appropriate treatment area, communicating to other team members, and identifying interventions to meet the expected outcome

IMPLEMENTATION

• is defined as carrying out the plan of care
• Nursing interventions, performs diagnostic procedures and treatments defined in established protocols, communicates to the patient and family, mobilizes necessary additional resources and documents all activities in the patient’s medical record.
• Examples of these activities include splinting, ice application, dressing, etc.

EVALUATION

• Evaluation is defined as interpreting the patient’s response to interventions.
• The triage nurse reassesses the patient; evaluates effectiveness of interventions; and revises the plan of care, expected outcomes, and acuity based on new or changing patient data.

THE EMERGENCY TEAM

The emergency department (ED), emergency room (ER), emergency ward (EW), accident & emergency (A&E) department or casualty department is a hospital or primary care department that provides initial treatment to patients with a broad spectrum of illness and injuries, some of which may be life-threatening and requiring immediate attention.

The staff in emergency departments:

1. Doctors,
2. Physician assistants (PAs)
3. Nurses with specialized training in emergency medicine
4. Paramedics 
5. Emergency medical technicians
6. Respiratory therapists
7. Radiology technicians
8. Healthcare Assistants (HCAs)
9. Volunteers

• Other support staff who all work as a team to treat emergency patients and provide support to anxious family members.
• Other specialities can be added depending on the nature of the injury, for example a neurological surgeon will attend if there is a serious head injury.

PERANCANG KELUARGA

DEFINISI

Perancang keluarga adalah satu kaedah yang dilakukan oleh pasangan suami isteri untuk menjarakkan kehamilan.

JENIS-JENIS PERANCANG KELUARGA

Perancang keluarga dibahagi kepada beberapa jenis iaitu :

• Hormon Kontraseptif
• Kedah Halangan
• Alat Dalam Rahim (ADR)/Intra Uterine Contraceptive Device (IUCD)
• Kaedah Semulajadi
• Sterilisasi

HORMON KONTRASEPTIF

DEFINISI

Adalah satu kaedah kontraseptif yang mengandung hormon iaitu estrogen sahaja atau progesteron sahaja atau kombinasi (gabungan) kedua-dua hormon iaitu estrogen dan progesteron.

JENIS-JENIS HORMON KONTRASEPTIF

• Pil Perancang Keluarga
• Suntikan 
• Penanaman

A. Pil Perancang Keluarga

Adalah sejenis ubat dimakan oleh wanita untuk mencegah kehamilan. Ia mengandungi hormon wanita iaitu estrogen, progesterone atau kombinasi kedua-duanya.

Cara utama menghalang kehamilan ialah dengan menghalang pengeluaran telur dari kilang ovari seseorang wanita.

Di samping itu, ia juga menyebabkan lendir dari pintu rahim menjadi lebih pekat dan ini juga menghalang kenaikan sperma masuk ke dalam rahim. 

Perancang Keluarga boleh diambil oleh:

• Semua wanita yang ingin menjarakkan kehamilan yang berumur 35 tahun kebawah
• Wanita yang 4 minggu selepas bersalin
• Serta merta selepas keguguran

Cara Pengambilan Pil Perancang Keluarga

Bagi wanita yang pertama kali makan perancang caranya ialah :

• Makan pil pada hari ke 5 haid
• Makan pil setiap malam sehingga habis
• Rehat selama 7 hari
• Pada hari ke 8 malam mulakan pusingan pil yang baru
• Jika terlupa 1 biji pil maka makan pil sebaik sahaja teringat dan teruskan pengambilan pil berikut seperti dijadualakan
• Jika terlupa 2 biji pil atau lebih, berhenti makan pil dan makan pil pusingan yang baru (pek baru) pada hari ke 5 haid

Wanita yang tidak boleh mengambil pil perancang keluarga, adalah:

• Wanita yang disyaki mengandung
• Mengidap penyakit hati
• Penyakit jantung
• Terlampau gemuk
• Urat bersimpul (Varicose vein) yang teruk
• Sawan
• Bengkak pada leher (Thyrotoxicosis).

Jika diikuti dengan betul, keberkesanan menggunakan kaedah ini untuk mengelakkan kelahiran amat tinggi iaitu 99.9%  kerana :

• Pil jenis ini mengelakkan kandungan dengan menyebabkan dinding rahim nipis dan lendir yang pekat.
• Ia boleh juga mengelakkan pengeluaran telur dari kilang telur (ovary) tetapi ia tidak konsisten dan memerlukan dos yang tinggi. Hampir 50% wanita menggunakan kaedah ini boleh mengeluarkan telur dari kilang telur 
• Ia perlu dimakan dengan betul dan mengikut masa yang ditetapkan. Jika masa makan berubah-ubah melebihi tiga jam, ia boleh menyebabkan wanita itu hamil. 
• Boleh mengelakkan kandungan, pil perancang keluarga mempunyai kesan sampingan yang positif seperti mengurangkan kadar perdarahan haid serta mengurangkan penyakit anemia atau kurang darah dan mengurangkan kesakitan sewaktu haid.
• Ia juga boleh mengurangkan risiko mendapat kanser kilang telur dan lapisan Rahim melebihi 50% apabila digunakan melebihi satu tahun.

B. Suntikan

Mengandungi hormone estrogen sahaja. Suntikan menggunakan hormon progestogen, disuntik di otot punggung (otot gluteus) setiap dua bulan bergantung kepada hormon yang digunakan.

Wanita yang boleh mengambil suntikan, adalah

• Pesakit mental 
• Ibu yang menyusukan bayi
• Pesakit dengan masalah pada darah (darah berbentuk bulan sabit)
• Wanita yang mempunyai kesan sampingan terhadap kaedah hormon yang lain

Wanita yang tidak boleh mengambil suntikan, adalah:

• Hamil
• Peradangan di hati 
• Kanser
• Gangguan pada pembekuan darah

Disebabkan dosnya yang tinggi, ia mengelakkan pengeluaran telur dari kilang telur (ovary) di samping mengakibatkan lendir yang pekat. Wanita yang menggunakan kaedah ini boleh mengalami perdarahan yang tidak menentu.

C. Penanaman (Implant)

Adalah kontraseptif hormone dimana hormone progesterone dipasang dibawah kulit. Ia memberi kesan perlindungan jangka masa yang panjang iaitu selama beberapa tahun.

Indikasi Penanaman (implant)

Kaedah ini boleh digunakan oleh :-

• Semua wanita yang ingin menjarakkan kehamilan yang berumur 35 tahun kebawah

Kontraindikasi Penanaman (implant)

Kaedah ini tidak dibenarkan kepada wanita yang mempunyai masalah kesihatan seperti berikut :-

• Mengandung
• Penyakit hepar
• Penyakit jantung
• Kanser payudara
• Gangguan sistem saraf
• Sakit kepala sebelah
• Urat bersimpul 
• Tekanan darah tinggi
• Asthma
• Sawan 

KAEDAH HALANGAN

DEFINISI

Adalah perancang keluarga dengan menggunakan kaedah halangan yang mengahalang sperma keluar memasuki rahim.

JENIS-JENIS KAEDAH HALANGAN

• Kaedah halangan mekanikal 
• Kondom
• Diaphragm 
• Cervical cap
• Kaedah halangan kimia 
• Krim
• Jeli
• Foam
• Sponge

A. Kaedah halangan mekanikal

Kondom

Adalah satu alat yang menghalang pelepasan sperma kedalam rahim.

Teknik penggunaan kondom :

• Buka sampul kondom dengan teliti
• Pasangkan kondom pada penis yang tegang sebelum melakukan hubungan seks
• Pastikan kondom dipasang sehingga ke pangkal penis

Teknik menanggalakan kondom :

• Keluarkan penis dari rahim ketika penis masih tegang sembil memegang kondom
• Bungkus dan buangkan kondom yang telah digunakan didalam bekas yang sesuai

Diaphragm/servikal kap

Adalah sejenis pelapik yang diperbuat daripada getah dan berbentuk bulat. Dipasang ke dalam pangkal rahim diatas serviks untuk mengahalang kemasukan sperma ke rahim semasa persetubuhan.

Teknik penggunaan diaphragm/servikal kap

• Klien perlu berada dalam posisi sesuai
• Sapukan krim spermisid dikedua-dua permukaan alat untuk membunuh sperma
• Diaphragm / servikal kap dilipat dengan jari sambil mencangkung masukkan diaphragm jauh ke dalam vagina dengan bahagian convex menghala kebawah
• Pakai 2 jam sebelum persetubuhan
• Tetapkan kedudukan alat dengan menggunakan jari
• Selepas persetubuhan diaphragm dibiarkan selama 6-8 jam supaya sperma dilemahkan oleh spermisid

Teknik penjagaan diaphragm/servikal kap

• Basuh alat selepas ianya dikeleluarkan dari vagina
• Lap kering
• Periksa untuk kekoyakan

B. Kaedah Kimia

Adalah dengan menggunakan krim, jeli ataupun foam iaitu bahan yang menggunakan kimia yang bertindak melemahkan sperma.

Contoh bahan kimia

• Spermidic krim/jeli

Teknik memakai krim atau jeli

• Bahan ini dimasukkan kedalam vagina sebelum persetubuhan dengan menggunakan alat pemasang.

Teknik memakai foam

• Foam ini berbentuk pil dan dimasukkan ke vagina sebelum persetubuhan
• 5-10 minit selepas ianya diamsukkan ia akan hancur dan akan menjadi buih

ALATAN DALAM RAHIM

INTRA UTERINE CONTRACEPTIVE (IUCD)

Adalah sejenis alat kecil yang diperbuat dari bahan plastic yang dimasukkan kedalam Rahim wanita.

Kaedah memasukkan alat dalam Rahim

• Ia perlu dimasukkan ke dalam rahim oleh doktor terlatih dan tidak mendatangkan banyak masalah kepada pengguna.
• Setelah dimasukkan, alat ini boleh disimpan selama tiga hingga lima tahun bergantung kepada jenis yang digunakan. 
• Efikasinya untuk mengelakkan kandungan adalah lebih kurang 98%.
• Di samping itu, ia boleh mengurangkan perdarahan haid dan hampir 80 peratus wanita tidak mengalami perdarahan selepas tiga bulan penggunaannya.

*** Walau bagaimanapun, wanita tidak harus bimbang kerana walaupun tidak datang haid, telur masih dikeluarkan dari kilang telur seperti biasa. Ini juga boleh mengurangkan masalah anemia dari perdarahan haid yang berlebihan.

Wanita yang boleh mengambil alat dalam rahim adalah:

• Wanita yang pernah melahirkan anak
• Apabila lain-lain kaedah yang digunakan tidak sesuai
• Bercadang untuk hamil pada jangka masa yang panjang tetapi tidak mahu menerima kaedah yang kekal
• Wanita yang gemarkan kaedah yang tidak memerlukan tindakan tiap-tiap hari
• Apabila wanita sukar untuk mendapatkan bekalan dalam jangkamasa yang tetap pada tiap-tiap bulan

Kontraindikasi IUCD

• Wanita hamil
• Mengalami jangkitan pelvis (e.g :- cervicitis,gonorrhea)
• Baru mengalami keguguran septik sehingga ianya bebas dari jangkitan
• Kanser pada system reproduktif

Masa yang sesuai untuk pemasangan IUCD

• IUCD boleh dipasang pada bila-bila masa tetapi lebih mudah lebih mudah jika dipasang pada :
• Kedatangan haid
• 6-8 minggu selepas bersalin
• Selepas keguguran yang tidak septik

Kesan Sampingan IUCD

• Haid yang banyak
• Pengeluaran amaun darah haid agak bertambah dari biasa terutama 2-3 bulan selepas pemasangan IUCD
• Mengalami kejang di perut
• Akibat tindak balas dari pemasangan IUCD. Mungkin berlaku beberapa hari  atau 2-3 bulan pertama selepas pemasangan. Dapatkan nasihat dari dokter atau jika IUCD boleh untuk dikeluarkan
• Mengalami haid irregular dalam beberapa bulan pertama. Contohnya :- intermenstrual atau premenstrual spoting 2-3 hari dan akan berkurangan
• Klian akan mengalami vaginal discharge yang cair atau mucoid. Ini adalah keadaan yang biasa

Komplikasi IUCD

• Jangkitan atau inflamasi pelvis
• Mengandung luar Rahim (Ectopic pregnancy)
• Perpindahan IUCD dapat dicirikan dengan : Sakit/kekejangan dibahagian bawah abdomen, terdapat perbezaan kepanjangan tali IUCD dan ini dikesan dekat dengan serviks, Hujung tali IUCD dapat dirasai.

Pendidikan Kesihatan

• Penjagaan keberihan intuk elak Pelvic Inflammatory Diseases
• Mengesan tali IUCD dengan cara memasukkan jari kedalam vagina setiap kali selepas haid. Jika tali tidak dapat dikesan segera jumpa dokter untuk dikesan pemeriksaan
• To come again untuk pemantauan keadaan lokasi IUCD

KAEDAH SEMULA JADI

DEFINISI

Adalah berasaskan keadaan dimana wanita boleh mengenali masa subur bermula dan waktu subur berakhir. Waktu subur ialah semasa wanita itu boleh hamil sekiranya ada hubungan seks. Masa subur adalah masa ovulasi. Dan jika wanita tidak mahu hamil,hindarkan hubungan seks pada masa ini.

Kelebihan Kaedah Semulajadi

• Tidak memerlukan penggunaan alat, hormone atau melibatkan prosedur pembedahan
• Meningkatkan komunikasi oleh kebanyakan pasangan
• Lebih mudah diterima oleh kebanyakan pasangan
• Boleh dipraktiskan oleh pasangan yang bimbang kepada kaedah yang bukan semulajadi

JENIS-JENIS KAEDAH SEMULAJADI

• Kaedah masa selamat ( kaedah kalender)
• Kaedah suhu badan
• Kaedah lendir di serviks
• Kaedah campuran
• Lain-lain :  Kaedah azal dan Kaedah laktasi

A. Kaedah Masa Selamat (kaedah kalender)

Iaitu mencegah kehamilan dengan menghindari hubungan seks semasa waktu subur melalui pengiraan kitaran haid.

Caranya ialah :

• Rekodkan kitaran haid selama 6-12
• Dapatkan kitaran haid terpendik dan terpanjang

Contoh pengiraan haid :

I. Jun 30

II. Julai 28

III. Ogos 32 ( terpanjang)

IV. Sept 25 (terpendik)

V. Oct 26

VI. Nov 29

VII. Dec 30

Formula

• Kitaran terpendik ditolak 18 (-18) hari pertama subur
• Kitaran terpanjang ditolak 11 (-11) hari terakhir subur

Contoh :

25 - 18 = 7 (hari ke 7 ialah hari pertama subur )

32 - 11 = 21 ( hari ke 21 ialah hari terakhir subur )

*** Jadi mereka harus mengelakkan perhubungan kelamin pada lebih kurang hari kelapan hingga ke-24 jika kiraan haid mereka 28 ke 35 hari. Ia agak rumit untuk dikira dan boleh mendatangkan masalah bagi pasangan itu kerana waktu mereka tidak boleh bersama agak panjang.

B. Kaedah Suhu Badan

Adalah mencegah kehamilan dengan menghindari hubungan seks dari hari pertama haid sehingga suhu badan meningkat 0.2 C hingga 0.4 C dan 3 hari selepasnya. Peningkatan dari aras rendah ke aras tinggi pertanda ovulasi telah berlaku. Jangka hayat ovum ialah 3 hari

Cara penggunaan kaedah suhu ialah :-

• Ambil suhu badan sebaik terjaga dari tidur setiap pagi menggunakan jangka suhu khas
• Letak jangka suhu dibawah lidah selama 5 minit
• Catat dan cantumkan bacaan suhu badan diatas geraf dalam tempoh sebulan
• Hubungan seks adalah selamat selepas kenaikan suhu badan 3 hari berturut-turut

C. Kaedah Lendir di Serviks

Adalah mencegah kehamilan dengan menghindari hubungan seks semasa waktu subur dengan mengenal pasti perbezaan cecair yang keluar daripada faraj. Sewaktu subur, cecair yang keluar bertukar dari warna putih yang pekat kepada lendir yang jernih dan cair. 

Cara penggunaanya ialah :-

• Perhatikan penukaran pada lendir yang keluar dari vagina pada setiap hari
• Masa subur ialah sewaktu lendir yang keluar jernih, melekit yang berupa seperti telur mentah
• Hubungan seks ialah selamat selepas lendir serviks menjadi pekat dan keputihan

D. Kaedah Kombinasi

Adalah kaedah kombinasi antara kaedah masa selamat (kalender), kaedah pengambilan suhu badan dan kaedah lender serviks. Kombinasi kaedah ini boleh meningkatkan keberkesanan mencegah kehamilan. 

E. Kaedah Lain-Lain

• Kaedah Azal iaitu mengeluarkan zakar sebelum ejakulasi supaya air mani dilepaskan diluar faraj.
• Kaedah Laktasi. Penyusuan ibu sebagai satu kaedah perancang keluarga sementara.

Keberkesanan Kaedah Laktasi hanya berlaku sekiranya :-

• Ibu belum datang haid selepas bersalin
• Penyusuan susu ibu yang eksklusif
• Usia bayi kurang dari 6 bulan

STERILISASI

DEFINISI

Adalah satu proses pembedahan pemandulan yang dilakukan keatas wanita atau lelaki. 

Sterilisasi boleh dilakukan kepada wanita dan juga kaum lelaki. Kaedah ini adalah kekal. Saluran di rahim wanita diikat atau dipotong bagi mengelakkan perjalanan telur ataupun sperma dan seterusnya menghindarkan persenyawaan.

JENIS-JENIS STRERILISASI

• Tubal Ligation (ikat Rahim)
• Vasectomy (Ikat Rahim)

A. Tubal Ligation (ikat Rahim)

Adalah satu cara mencegah hamil yang kekal dimana tiub fallopian kiri dan kanan diikat atau dipotong atau diklip. Dengan ini ia menghalang perjalanan ovum bercantum dengan sperma.

Indikasi tubal ligation

• Grandmultipara dengan bad obstetric history semasa mengandung. (e.g:- pregnancy induced hypertension,sakit jantung dll)
• Ibu yang sentiasa mendapat komplikasi selepas bersalin seperti postpartum hemorrhage,retained  placenta dan lain-lain
• Pasangan yang telah lengkap keluarganya terutama ibu berusia 35 tahun ke atas dan mempunyai sekurang-kurangnya 2 anak.

Komplikasi Tubal Ligation

• Kecederaan pada organ berdekatan
• Kesan sampingan ubat bius
• Pendarahan yang berlebihan
• Perlekatan rahim (Abdominal adhesion)
• Mengandung luar Rahim (Ectopic pregnancy)

B. Vasectomy

Adalah kaedah sterilisasi kekal untuk lelaki. Ia memerlukan pembedahan kecil di mana saluran vas deferens dipotong sedikit dan diikat untuk menghalang perjalanan sperma ke penis.

Komplikasi Vasectomy

• Pendarahan semasa pembedahan
• Haematoma
• Infeksi

MELANOMA

DEFINISI

Melanoma adalah kanser kulit (tumor malignant) yang berasal di dalam sel-sel dalam kulit iaitu Melanosit (sel yang menghasilkan pigmen melanin pada warna kulit dan rambut. Melanoma biasa berlaku di kulit, selain itu melanoma juga berlaku dalam mata (melanoma intraocular), meninges, digestive tract, atau nodus limfa. 

INSIDEN

Tanda pertama melanoma adalah perubahan dalam saiz, bentuk atau warna tahi lalat. Tetapi melanoma boleh muncul pada badan sebagai mole. 

• Pada lelaki, melanoma yang paling sering adalah pada badan, antara bahu dan pinggul serta pada kepala dan leher
• Pada wanita, melanoma sering terjadi pada bahagian bawah kaki
• Melanoma lebih kerap berlaku pada orang yang mempunyai kulit cerah kerana kulit putih lebih mudah dirosakkan oleh cahaya matahari berbanding orang yang mempunyai kulit gelap. 
• Bagi mereka yang berkulit gelap, melanoma sering muncul: di bawah kuku di tangan dan kaki, pada tapak tangan dan tapak kaki

PROGNOSIS

Dengan diagnosis dan rawatan awal, peluang untuk pulih adalah besar. Peluang mendapat melanoma meningkat pada orang tua. Melanoma adalah kanser kulit yang serius dan dapat mengancam nyawa jika tidak dirawat pada peringkat awal. Jika ia tidak dikesan awal, melanoma boleh berkembang ke dalam kulit dan merebak ke bahagian badan yang lain (metastasis). Ia sukar untuk dirawat. 

ETIOLOGI

1. Pendedahan kepada ultaviolet radiasi (UVA dan UVB)

Adalah penyebab utama penyakit melanoma. Sinaran UV menyebabkan kerosakkan sel-sel DNA, iaitu thymine dimerization yang boleh bermutasi dalam gen sel. Apabila sel membahagi, mutasi tersebut direbakkan kepada generasi sel baru dan boleh menjadi tidak terkawal. Normalnya sel kulit berkembang secara terkendali –normalnya pada permukaan kulit sel kulit baru akan mendorong sel kulit mati sehingga terbuang. Tetapi ketika terjadi kerosakkan DNA, sel baru dapat tumbuh diluar kendali dan dapat membentuk sel kanser.

2. Jenis pekerjaan

Outdoor workers yang tidak menggunakan pelindung (seperti cream, sunblock) lebih mudah mendapatkan melanoma berbanding dengan indoor workers. Pada laki-laki, biasanya berlaku di bahagian belakang badan, dan perempuan pada kaki.

3. Radiasi dari lampu (radiasi UV tiruan)

Penggunaan sunbeds (with deeply UVA rays) sangat meningkatkan risiko mendapatkan melanoma

4. Bahan Kimia

Terdedah bahan kimia dalam jangka masa lama seperti arsenic, nikotin, tar dan minyak 

5. Genetik/Faktor Keturunan

Jika ada salah satu anggota keluarga yang mempunyai sejarah melanoma maka ahli keluarga yang lain berkemungkinan mendapatkan penyakit yang sama kerana mutasi di CDKN2A dan CDK4.

FAKTOR RISIKO

1. Pendedahan kepada cahaya matahari

Sinaran UVA dan UVB adalah merbahaya kepada kulit dan boleh mencetuskan kanser kulit, termasuk melanoma. Orang yang tinggal di lokasi yang mendapat lebih banyak cahaya matahari seperti Florida, Hawaii, dan Australia senang mendapat kanser kulit.

2. Moles

Terdapat 2 jenis moles:

• Normal moles: kecil, “beauty marks”
• Atypical moles: atau “displastik Nevi”. 

Tanda-tanda terbentuknya melanoma adalah:

• Bintik atau tahi lalat (mole) semakin membesar
• Perubahan warna pada tahi lalat, terutama pigmentasi merah, putih dan biru di kulit sekelilingnya
• Perubahan pada kulit diatas bintik yang berpigmen, misalnya perubahan konsistensi atau bentuk

3. Jenis kulit

Melanoma lebih kerap berlaku pada orang yang mempunyai kulit cerah yang mudah terbakar atau jeragat (orang ini biasanya mempunyai rambut merah atau perang dan bermata biru) kerana kulit putih lebih mudah dirosakkan oleh cahaya matahari berbanding orang yang mempunyai kulit gelap. 

4. Sejarah Keluarga (genetic) 

1:10 pesakit disahkan dengan penyakit melanoma mempunyai ahli keluarga dengan sejarah melanoma. 

5. Immunosuppressive

Compromised immune systems  akibat kemoterapi, pemindahan organ, terdedah kepada cahaya matahari dan penyakit seperti HIV/AIDS atau limfoma

PATOPHYSIOLOGY 

Melanoma adalah berasal dari melanosit yang berada di kulit dan menghasilkan melanin pelindung yang terkandung dalam lapisan basal epidermis diantara dermis dan epidermis. Melanoma boleh berlaku sebagai pertumbuhan kulit baru yang kecil (mole) dan berpigmen pada kulit yang normal. Kulit yang terdedah sinar matahari terlalu lama dan juga pigmented mole adalah faktor yang sering menyebabkan berlakunya melanoma. Melanoma merebak ke bahagian tubuh yang lain (metastasis), yang mana akan terus membiak dan merosakkan tisu-tisu kulit. Apabila pertumbuhan melanoma ke dalam kulit sedikit, maka kemungkinan untuk sembuh adalah besar. Tetapi apabila melanoma telah membiak ke dalam kulit dan merebak melalui aliran darah boleh menyebabkan kematian.

MANIFESTASI KLINIKAL

Biasanya, tanda pertama melanoma adalah perubahan dalam saiz, bentuk, warna pada tahi lalat (mole). Melanoma mungkin menjadi hitam, tidak normal, gatal, burning sign, atau sakit.

A = Asimetri 

Satu/sebahagian daripada tumor berbeza dari bahagian-bahagian lain, tidak sepadan 

B = Border 

Sempadan tumor tak menentu. Pinggir sering bergerigis, bertakuk, kabur atau tidak teratur, pigmen boleh merebak ke dalam sekeliling kulit

C = Colour (warna) 

Tumor mungkin mempunyai warna yang berbeza. Warna tidak sekata. Warna hitam, coklat, dan tan may be present. Kawasan putih, kelabu, merah, pink atau biru boleh dilihat.

D = Diameter

Terdapat perubahan dari segi saiz, 1/4 inci or 6 milimeter

E = Evolving :  pertumbuhan lesi dan berubah warna serta rupa  

JENIS-JENIS MELANOMA

1. Superficial spreading melanoma (about 70% of diagnosed cases)

2. Melanoma nodular (about 15% of diagnosed cases) 

3. Lentigo maligna melanoma (about 10% of diagnosed cases)

4. Acral lentiginous melanoma (about 5% of diagnosed cases)

KOMPLIKASI

Komplikasi melanoma adalah

a) Perebakan ke organ lain: otak, paru-paru, tulang, liver dan kulit

b) Kerosakkan tissue bahagian dalam 

c) Kesan sampingan treatment:

• Sakit

• Loya

• Hair loss

• Fatigue

d) Kematian mungkin berlaku: berlaku pada peringkat lewat, melanoma akan merebak

PENYIASATAN DIAGNOSTIK

• Ambil sejarah keluarga 

Termasuk sejarah mana-mana kanser kulit dalam ahli keluarga

• Ambil sejarah perubatan 

Ubatan yang pernah diambil, cream atau losyen

• Biopsi 

adalah satu-satunya cara untuk membuat diagnosis yang tepat. Dalam prosedur ini,

doktor cuba untuk melakukan excisional biopsy. 

• Shave off

Lakukan cukuran dibawah kulit untuk elak mikroorganisma. Biasanya dilakukan di Operating theatre dengan pemberian bius setempat untuk memeriksa sel-sel kanser.

Penyiasatan diagnostik yang lain, iaitu:

• Blood test

Seperti FBC, TWBC untuk kesan infeksi dan inflamasi 

• Chest X-Ray

Untuk periksa keadaan paru-paru dan mengesan jika berlaku metastasis di paru-paru.

• CT (Computed Tomography) scan 

Untuk memeriksa perubahan pada kulit dan tahap perebakan kanser.

• MRI (magnetic resonance imaging)  

Untuk mengesan rebakan kanser ke organ lain

• PET scan (positron emission tomography scan) 

Untuk mengesan kemungkinan berlakunya metastasis kanser 

RAWATAN MELANOMA

Pesakit melanoma boleh dirawat dengan cara menjalani pembedahan, kemoterapi, terapi biologi, terapi radiasi atau gabungan rawatan.

1. Pembedahan

Kebanyakan kanser kulit boleh dipotong daripada kulit dengan cepat dan mudah. Kadangkala kanser tersebut dibuang sepenuhnya semasa biopsy dijalankan dan rawatan susulan tidak diperlukan. 

Surgeon mungkin akan melakukan skin graft iaitu menggunakan kulit dari bahagian badan pesakit untuk menggantikan kulit yang telah dibuang. Nodus limfa berhampiran dibuang kerana kanser boleh merebak melalui system limfa.

2. Kemoterapi

Kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanser. Ubat yang diberikan adalah melalui cycle dan tempoh rawatan diikuti dengan tempoh pemulihan.

  Cara pemberian kemoterapi, adalah:

• Oral atau suntikan: ubatan memasuki aliran darah dan menuju ke seluruh badan

• Isolated limb/arterial perfusion 

Untuk melanoma pada lengan atau kaki, ubat kemoterapi akan dimasukkan ke dalam aliran darah. Ini membenarkan ubatan mencapai tumor secara langsung. 

 

3. Terapi Biologi (Imunoterapi)

Adalah satu bentuk rawatan yang menggunakan system imun badan, sama ada secara langsung atau tidak langsung untuk melawan kanser atau mengurangkan kesan-kesan sampingan rawatan. Terapi biologi ini menggunakan bahan cytokines. Badan manusia menghasilkan sitokinin dalam jumlah kecil sebagai tindak balas kepada jangkitan. Dalam sesetengah kes, terapi biologi yang diberikan selepas pembedahan boleh membantu mencegah melanomadari berulang. Interferon alfa dan interleukin-2 (IL2 atau aldesleukin) boleh disyorkan selepas pembedahan.

4. Radiasi

Kanser kulit bertindak balas dengan baik terhadap terapi radiasi (juga dipanggil radioterapi), yang menggunakan sinaran tenaga-tinggi untuk merosakkan sel-sel kanser dan menghentikan pertumbuhannya. Para doktor sering menggunakan kaedah rawatan ini bagi kanser-kanser yang timbul di kawasan-kawasan yang sukar dirawat dengan pembedahan seperti kelopak mata, hujung hidung, atau telinga. Beberapa rawatan mungkin diperlukan untuk menghapuskan semua sel-sel kanser. Terapi radiasi mungkin menyebabkan ruam atau menjadikan kulit di kawasan tersebut kering atau merah. Perubahan warna kulit dan/atau tekstur mungkin terbentuk selepas rawatan selesai dan mungkin menjadi lebih kelihatan beberapa tahun kemudian.

5. Curettage and Elektrodesikasi

Pihak doktor selalunya menggunakan jenis pembedahan yang dipanggil kuretage. Selepas ubat bius mengebaskan kawasan yang berkenaan, kanser tersebut dikaut dengan kurette, satu alat yang berbentuk sudu tajam. Kawasan tersebut juga dirawat dengan elektrodesikasi. Arus elektrik dari mesin khas digunakan untuk mengawal pendarahan dan membunuh apa juga sel kanser yang tinggal disekitar luka tersebut.

6. Cryosurgery

Kesejukan yang ekstrem mungkin digunakan untuk merawat keadaan kulit pada awal permbentukan kanser, seperti aktinik keratosis, begitu juga kanser kulit tertentu. Dalam cryosurgery, cecair nitrogen dibubuh ke ketumbuhan untuk membeku dan membunuh sel-sel yang tidak normal. Selepas kawasan tersebut cair, tisu-tisu mati akan terkupas. Lebih dari satu pembekuan mungkin diperlukan untuk membuang keseluruhan ketumbuhan tersebut. Cryosurgery selalunya tidak menyakitkan, tetapi pesakit-pesakit mungkin mengalami kesakitan dan pembengkakkan selepas kawasan tersebut cair.

7. Terapi Laser

Terapi laser menggunakan sinaran cahaya yang halus untuk membuang atau menghapuskan sel-sel kanser. Pendekatan ini kadangkala digunakan bagi kanser yang melibatkan hanya lapisan luar kulit.

MEDICATIONS

a) Kemoterapi Topikal

Kemoterapi topical adalah penggunaan dadah anti kanser dalam bentuk krim atau losen yang dibubuh kepada kulit. Aktinic keratosis boleh dirawat secara efektif dengan dadah anti kanser fluorourasil (juga dipanggil 5-FU). Kaedah rawatan ini juga berguna bagi kanser-kanser yang terhad kepada lapisan kulit teratas. 5-FU tersebut dibubuh setiap hari untuk beberapa minggu. Keradangan yang teruk adalah biasa semasa rawatan, tetapi selalunya tidak meninggalkan parut.

b) Antibiotik therapy 

untuk elak infeksi dan inflamasi jika penyakit disebabkan oleh immunosuppressive 

• Topikal antibiotic: muporicin cream, fucidin cream

• Sistemik antibiotic: erythromycin, dicloxacillin, Metronidazole 

c) Corticosteroid

untuk kurangkan inflamasi, itching and scaling 

• Topikal steroid: hydrocortisone ointment 1%

• Sistemik steroid: Prednisolone 1mg/kg, Dexamethason.

Kesan anti inflammatory: Mengurangkan vascular permeability

Kesan sampingan corticosteroid: moon face, osteoporosis.

d) Emolient 

seperti cream aqueous, emulsifying

untuk melembapkan kulit dan mengurangkan gatal

e) Analgesic

untuk melegakan kesakitan. Seperti Paracetamol, Tramal, Voltaren, Ponstan

NURSING ASSESMENT

• Aduan pesakit:

Itching, sakit, lessions.

• Sejarah penyakit kulit pada ahli keluarga:

Penyakit kanser kulit pernah dialami oleh ahli keluarga/tidak.

• Jenis pekerjaan:

Bekerja di outdoor, indoor yang mempengaruhi pendedahan pada cahaya matahari

• Periksa kulit (terutama pada mole/tahi lalat):

- Bentuk: tidak simetri, tidak sempadan

- Sempadan: irregular

- Warna: perubahan warna, dark brown, hitam

- Diameter: pada amnya tidak lebih besar daripada 6mm

- Location: berlaku di belakang, dada, abdomen, hujung kaki dan kulit kepala, punggung, peha atau payudara

- Kelembapan: bersisik, cracked

- Bilangan: lebih dari 100 moles.

• Maklumat mengenai onset, tanda dan gejala, lokasi mole/tahi lalat, masa gatal dan kekerapan, pesakit rasa tidak selesa pada mole yang abnormal.

NURSING DIAGNOSIS:

1. Sakit berkaitan dengan gangguan fisiologikal dan proses penyakit

2. Takut dan bimbang berkaitan dengan pembedahan

3. Gangguan imej diri berkaitan dengan perubahan pada mole, warna dan adanya lesi di kulit

INTERVENSI KEJURURAWATAN

1. Sakit berkaitan dengan gangguan fisiologikal dan proses penyakit

Matlamat: 

sakit dapat dikurangkan, pesakit dapat rehat secukupnya

Intervensi Kejururawatan:

a. Pemerhatian

Lakukan pemerhatian kepada pesakit, seperti aduan, reaksi air muka, dengar aduannya dan tahap kesakitan untuk mengetahui tahap kesakitan dan merancang tindakan jururawat seterusnya

b. Rehat

Beri rehat secukupnya untuk kurangkan sakit

-  rancang aktiviti yang akan dilakukan. Lakukan procedure dalam satu masa untuk memberikan  rehat yang secukupnya dan dapat kurangkan sakit.

- persekitaran yang selesa, ventilasi yang baik, jauh dari bising, untuk memberikan masa rehat kepada pesakit

c. Bantu aktiviti harian pesakit

bantu pesakit memenuhi keperluan asas pesakit seperti meletakkan barang keperluan berhampiran dengan loker, kebersihan diri pesakit, sponging. Untuk kurangkan pergerakkan yang dapat menyebabkan kesakitan

d. Tanda Vital

monitor tanda vital setiap 4jam sekali untuk mengesan tanda-tanda kesakitan dan untuk melakukan tindakan seterusnya. Tekanan darah tinggi, tachycardia, tachypnea menandakan bahwa pesakit mengalami kesakitan 

e. Collaboration pemberian ubatan

beri ubatan atas preskripsi doctor iaitu analgesic untuk kurangkan sakit seperti Paracetamol, Tramal, Voltaren, Ponstan.

f. Sokongan emosi

beri sokongan emosi kepada pesakit dengan berbual-bual dengan pesakit, dengar aduan pesakit untuk memberi semangat, sokongan emosi dan kurangkan sakit.

g. Divertional therapy

lakukan aktiviti yang ia sukai seperti mendengarkan muzik, menonton televisyen untuk alihkan perhatian pesakit dari kesakitan.

Penilaian: pesakit mengadu sakit telah berkurangan dan pesakit boleh rehat dengan secukupnya. 

2. Takut dan bimbang berkaitan dengan pembedahan

Matlamat: 

kebimbangan (anxiety) berkurangan, pesakit lebih yakin dan sedia menjalani pembedahan

Intervensi Kejururawatan:

a. Nilai tahap takut dan bimbang dari segi 

- Non-verbal iaitu mimik muka atau senyap. 

- Verbal iaitu melalui aduan/luahan pesakit

Untuk mengetahui tahap kebimbangan dan dapat merancang tindakan jururawat selanjutnya.

b. Jelaskan kepada pesakit dan keluarganya mengenai proses persediaan sebelum pembedahan untuk memberikan keyakinan sebelum pembedahan dilakukan

- mengapa pembedahan perlu dilakukan

- ujian darah akan dilakukan oleh doctor

- keizinan pembedahan 

- persediaan bowel

- penjagaan selepas pembedahan

c. Rujuk kepada doctor untuk penerangan yang lebih jelas mengenai pembedahan. Reinvorce pesakit untuk mengetahui bahawa pesakit faham mengenai tujuan dilakukan pembedahan dan kurankan anxiety

d. Collaboration ubatan iaitu pemberian sedative sebelum pembedahan, seperti valium  untuk mengurangkan kebimbangan dan menggalakkan pesakit rehat.

e. Galak ahli keluarga beri sokongan kepada pesakit untuk kurangkan kebimbangan

f. Kenalkan kepada pesakit yang telah berjaya menjalani pembedahan yang sama untuk menambahkan keyakinan kepada pesakit.

Penilaian: pesakit faham mengenai pembedahan yang akan ia jalani.

3. Gangguan imej diri berkaitan dengan perubahan pada mole, warna dan adanya lesi di kulit

Matlamat: 

pesakit dapat mengekalkan hubungan dengan ahli keluarga dan orang di sekelilingnya serta tidak merasa rendah diri

Intervensi kejururawatan:

1. Beri penerangan kepada pesakit mengenai penyakit dan rawatan yang perlu diikutinya untuk kekalkan imej diri dan keyakinan 

2. Pakai pakaian yang menutupi kulit pesakit, baju lengan panjang, seluar panjang, longgar dan tidak terdedah untuk elak pesakit merasa rendah diri terhadap penyakitnya.

3. Galakkan pesakit untuk bertanya dan meluahkan perasaannya serta memberikan pendapat mengenai penyakitnya untuk elak rasa malu terhadap penyakitnya

4. Galakkan pesakit untuk melibatkan diri dalam aktiviti yang dilakukan untuk elak pesakit menyendiri dan merasa tersisih.

5. Nasihatkan pesakit supaya menjaga kebersihan diri untuk mengekalkan imej dirinya. Sapukan losyen/cream yang telah diarahkan doctor.

6. Galakkan ahli keluarga sentiasa berada di sisi pesakit untuk meningkatkan keyakinan diri.

7. Kenalkan dengan pesakit yang telah berjaya menjalani rawatan penyakit yang sama untuk memberikan keyakinan diri.

Penilaian: pesakit tidak merasa rendah diri dan dapat mengikuti rawatan yang diberikan semasa berada di hospital

PENDIDIKAN KESIHATAN

 Early detection

Periksalah kulit apabila memiliki faktor resiko melanoma secara teratur. Screening sangat penting untuk dilakukan intervensi apabila lesi kulit berkembang menjadi melanoma dan untuk kenalpasti perubahan pada kulit.

 Nasihatkan untuk tidak terdedah pada cahaya matahari secara langsung

Elak exposure kulit pada tengah hari terutama pada musim panas (10am-2pm) kerana mengandungi UVA dan UVB yang dapat mencetuskan kanser kulit.

 Gunakan sunscreen

Sapukan sunblock, losyen atau cream dengan SPF 15 (15-30 minit) sebelum keluar rumah untuk melindungi kulit dan elak kulit terbakar.

 Pakai pakaian yang melindungi kulit 

Seperti baju lengan panjang, seluar panjang, pakai topi atau cermin mata hitam bila perlu untuk melindungi kulit dan elak terdedah pada cahaya matahari secara langsung.

 Elak berjemur atau terdedah cahaya matahari terlalu lama

Kerana akan merosakkan sel-sel kulit, dan mencetuskan kanser kulit.

 Elak kulit kering

Kulit kering dapat menyebabkan ketidakselesaan. Nasihatkan pesakit untuk kerap mandi, gunakan krim pelembap serta merta selepas drying-off.

 Perenang harus reapplied waterproof sunscreen setiap 30 minit kerana waterproof sunscreen bertahan 30 minit sahaja untuk elak kulit terbakar.

 Diet seimbang

Nasihatkan pesakit ambil makanan seimbang, tinggi Vitamin D untuk kesihatan kulit seperti suplemen vitamin D, susu, fish liver oil, soy, greentea, nuts. Ambil cecair yang mencukupi 2-3 liter sehari untuk elak kulit kering.

 Lakukan Pemeriksaan kulit 

Masa terbaik untuk menjalankan pemeriksaan ini adalah selepas mandi. Periksa kulit di dalam bilik yang terang menggunakan cermin panjang dan cermin tangan. Cara terbaik adalah dengan mengenal pasti tahi lalat, blemish dan pertukaran dalam saiz, bentuk, atau warna tahi lalat. Periksa semua kawasan termasuk kawasan belakang, kulit kepala, di celah-celah punggung, dan kawasan genital.

 Tarikh susulan

Patuhi tarikh susulan mengikut jadual yang ditetapkan untuk progress penyakit dan datang dengan segera apabila berlaku keabnormalan pada kulit atau mole seperti sakit, gatal atau perubahan warna serta bentuk.